障がい者

家族（障がい者名　　　　　　　　　　　）

ボランティア

ふりがな

性　別

男　　・　　女

氏　　名

血液型

A・B・O・AB（RH　　　）

生年月日

　　　　　　年　　　　　月　　　　　日生まれ

年　齢

　　　　　　　　　歳

住　　所

〒

電　話

　　　　　　－　　　　　－

Ｅ-mail

勤務先又は学校名

参加者連絡先

携帯電話　有　（　　　　　－　　　　　　　－　　　　　　　　）　・　無

参加者以外連絡先

氏名もしくは場所

電話番号

　　　　　　　－　　　　　　　　－

障がい区分

視覚障害・聴覚障害・肢体不自由・知的障害・精神障害・その他（　　　　　　）

障がい又は疾患名

手帳の有無

身体障害者手帳（　　種　　級）・療育手帳（A・B）・精神障害者福祉手帳・無

移動方法

車椅子（手動・電動・バギー）　・　歩行器　・　杖　・　独歩（介助　要・不要）

介助・配慮が

必要なこと

車椅子の借用

希望する　・　希望しない

介助の経験

有（内容の記入をお願いします）・無

介助の内容

※留学生記入欄

出身地

日本語理解力（会話に不自由しない・日常会話程度・単語中心）